[유아보험] 선천성 외이 기형 VS 감각 신경성 난청
사례 1.
주부 김현명씨는 임신 후 태아보험에 가입하였다.
이후 축복속에서 순산을 하였고, 아이가 커가는 만큼 집안의 행복도 갈수록 커져만 갔다.
그런데... 초등학교 입학전 신체검사 날이었다.
양측의 청력이 현저히 차이가 난다는 의사의 청천병력같은 소견을 받고 부랴부랴 대학병원을 찾았다.
진단명은 '선천성' 외이 기형..
김현명씨는 치료비가 걱정되었지만 다행히도 태아보험에 가입해 둔것을 기억하고 보험금을 신청하였다. 그런데 보험사에서 돌아온 답변은 '선천성 외이 기형' - '선천성'이라는 진단서의 내용을 보고는 지급 거절을 한 것이다.
정당한 것일까? 정답은 '아니다'
위와 같은 사례에서 보험금을 받지 못하였다면 보험사 지급 담당자 또는 손해사정인이 잘못 판단한 경우일 것이다.
보험사에서 보험약관상 보장하지 않는 질병코드(일명 Q코드)는 선천성 질환에 대해서 정리되어 있다.
- 보상하지 않는 질병분류 코드에 대해서 보험상품마다 다르기에 반드시 약관을 참조해야 한다.
하지만 어린 아이의 경우 담당의사가 진단서 발급시 '선천성' 발급하는 경우가 종종 발생하여 진단명만 보고 보험사의 실수 또는 가입자가 불이익을 받는 경우가 발생한다.
귀 내부 구조를 살펴보자.
* 외이기형 2가지로 구분된다.
하나는 겉에서 보이는 '귀'(사진상 귓바퀴 라인)가 발달되지 않아 없거나 자라다만 경우이며,
다른 하나는 중이(사진상 가운데귀)와 외이(사진상 바깥귀)사이에 살이 자라나서 귓구멍(고막)을 막아 소리가 들리지 않게 만드는 질환이다.
따라서 선천성 외이 기형인 경우 대부분 출생 시에 진단되나, 이개(귓바퀴 라인) 모양이 정상에 가까우면 학교 등에서 청력검사를 통해 발견되기도 한다.
결론..
태아보험에 가입전에 3D초음파 검사 산전검사에서 특이소견을 받은 것이 없다는 전제하 '선천성 기형 진단' 이라고 할지라도 보험이 가입되어 있다면 피보험자는 보험금을 청구할 권리가 있고, 보험사는 보험금을 지급할 의무가 있는 것이다.
사례2.
주부 박깜빡씨는 임신 후 태아보험에 가입할 수 있는 시기(보통 20~23주)를 넘겨 가입하지 못하였다.
우리 아가에게는 별다른 이상이 없을 것을 확신하고 축복속에서 순산을 하였다.
산부인과에서 고가의 신생아 검사를 권유하여 마지 못해 검사를 시행하였다.
그런데.....
신생아 검진에서 '난청'으로 정밀검사를 받아보라는 소견을 의사로 부터 전달 받았고, 추후 재 검진에서 정상으로 돌아오는 경우가 있으니 안심하라는 긍정적인 답변도 듣게 되었다.
박깜빡씨는 태아보험 가입을 놓친것을 후회하며 의사의 소견을 받자마자 아이의 안전보장을 위해 '곧 바로' 어린이 보험에 가입하였다.
아가가 태어난지 1년 정도 지나는 시점에서 옹알이가 늦는 것을 확인하고 인근 이비인후과에서 검사를 받아보았다. 특이사항이 없어 며칠 더 지내었는데..
과거 신생아 검사에서 의사가 했던 말이 문뜩 떠올랐다.
그때서야 소견서를 받아 3차병원인 대학병원으로 내원하여 청력검사를 시행한 결과..
담당의사는 '감각 신경성 난청' 진단으로 인공와우 이식 수술을 해야만 한다는 것이다.
그래도 박깜빡씨는 예전에 가입해 두었던 어린이 보험을 생각하며 걱정을 떨칠수가 있었다.
그러나.. 보험사로부터 지급거절을 안내받게 되었다.
이유는 무엇일까..
- 추가사항
과거 선천성 질병관련 약관상 보상하지 않는 질병코드로 Q코드(Q00번 ~ Q99번까지) 전체 였으나, 보험약관을 가입자에게 유리하게 개정하며
최근에는 질병분류코드 Q00 ~ Q04번까지만 해당하지 않는다면 보험금 수령에 어렵지 않을 것으로 판단된다.
물론 가입전 검사 또는 진료를 통하여 의사로부터 질병에 관련된 사실을 인지하고 가입한 경우에 대해서 보상하지 않기에 앞서 고지의무사항, 알릴의무사항을 기준으로 판단해야만 한다.